Помочь лучше разобраться в разнообразии психотерапевтических групп может та или иная классификация групп. Возможны три критерия такой классификации: (1) основная цель группы (совершенствование личности, развитие навыков, решение личностных жизненных проблем, лечение расстройств; (2) способы реализации целей группы (самопомощь, оказание поддержки, психологическое просвещение, анализ группового процесса, клиническая психотерапия); (3) теоретическое основание группы (психоанализ, индивидуальная психология, психодрама, экзистенциальная терапия, клиентоцентрированная терапия, гештальттерапия, трансакционный анализ, поведенческая терапия, рационально-эмоциональная терапия). В этой главе мы обсудим основные принципы работы различных психотерапевтических групп.
Исходя из основной цели, направляющей работу психотерапевтической группы, среди разнообразия существующих групп, можно выделить 3 типа групп.
Группы первого типа лучше всего представляют так называемые группы встреч и Т-группы.
Группы встреч (encounter)
Это наиболее распространенный тип групп совершенствования личности. Их еще называют группами роста личности. Эти группы возникли и достигли пика распространения и популярности в 60-70-х годах нашего столетия и были важнейшим стимулом движения гуманистической психологии, призывающей к реализации человеческого потенциала. Это движение особо подчеркивало раскрытие потенциальных возможностей человека, спонтанность жизни, преодоление барьеров, мешающих самовыражению и открытости личности в отношениях с другими, искренность в межличностных отношениях. Группы встреч возникли в США, но потом получили распространение во всем мире.
Эти группы предназначены для здоровых людей, стремящихся с помощью группового опыта лучше познать себя, завязать более тесные и искренние отношения с другими людьми, найти и устранить препятствия, мешающие полнее реализовать свои возможности в жизни. В работе группы особенно подчеркивается спонтанность поведения, выражение всех чувств, а также поощряется конфронтация между участниками группы. Процесс группы встреч развивается в пространстве "здесь и теперь", т.е. обсуждаются появляющиеся в группе отношения, возникающие чувства, непосредственный опыт. Продолжительность групп встреч обычно бывает ограничена несколькими десятками часов.
Группы встреч неоднородны – их характер различается в зависимости от теоретической ориентации, установок, ценности терапевта. Так, например, по мнению одного из самых основных теоретиков и практиков групп встреч C.Rogers (1970), ход работы, содержание группового процесса должны определяться самими участниками. Будучи терапевтом группы, он не указывал никакого направления группе, не определял правил работы, а заботился лишь о создании атмосферы взаимного доверия и заботы друг о друге. C.Rogers никогда не использовал упражнений и техник для повышения интенсивности жизни группы, полагаясь на "мудрость" группы и способность творить жизнь и направлять ее в конструктивное русло.
Другой классик групп встреч, W.Schutz (1971, 1973), наоборот, был сторонником более строгого руководства группой. Для интенсификации групповых процессов и поощрения интенсивных чувств и столкновений участников между собой он широко использовал различные групповые игры и приемы.
G.M.Gazda (1989) выразил мнение, что опыт групп встреч, способы повышения интенсивности жизни могут успешно применяться и в терапевтических группах других типов.
Т-группы
Это наиболее распространенный вариант обучающих групп. Их еще называют тренинговыми группами, группами тренинга чувствительности (sensitivity training). Группы такого типа возникли под непосредственным влиянием теории групп K.Levin'a. В этих группах, как и в группах встреч, также не ставятся лечебные цели. Но в отличие от групп встреч в Т-группах акцентируется не столько совершенствование личности (хотя это может быть одним из результатов работы группы), сколько анализ развития группы – что происходит в группе, когда она проходит стадии своего развития. Основной целью участников Т-группы является совершенствование навыков межличностного общения. Они учатся понимать, что с ними происходит в группе, как функционирует сама группа, как участники постепенно могут принять на себя роль ведущего. В качестве отдаленной цели Т-группы указывается стремление перенести приобретенные знания о динамике группы и межличностных отношениях непосредственно в свою жизненную среду.
R.T.Golembiewski и A.Blumberg (1977) выделяют три основные черты Т-групп.
Опыт Т-групп также можно успешно применять в группах решения проблем и в клинических группах.
Группы решения проблем (консультирования)
Их выделение связано с происходящим в последние десятилетия отделением психологического консультирования от психотерапии. В группах консультирования решаются различные психологические проблемы, а психотерапия понимается как лечение эмоциональных и поведенческих нарушений.
В данных группах обсуждаются личные, социально-психологические и профессиональные проблемы. Обычно они организуются в определенных учреждениях, например, в школах, центрах консультирования и т.п. Группы решения проблем отличаются от клинических психотерапевтических групп тем, что в своей работе они не стремятся к структурным изменениям личности, работают с осознанными проблемами, решение которых не требует продолжительного времени (например, года или более). В них ставятся больше профилактические и восстановительные цели. Проблемы, "приносимые" участниками в группы такого рода, чаще всего касаются трудностей в личной или профессиональной жизни, кризисных ситуаций. Многие проблемы такого рода, как правило, имеют межличностный контекст, и группа является идеальным местом для их обсуждения и решения. В группе словно воссоздается жизнь участников вне ее, так как участники приносят и реализуют в ней стиль своей жизни, и в особенности – стиль общения, попадают в конфликтные ситуации, аналогичные встречающимся в повседневной жизни. Участники группы, реагируя друг на друга, помогают друг другу в контексте группы заново пережить свою реальную жизнь, ошибки общения, конфликты с близкими и значимыми людьми в жизни вне группы. Тем самым в группах решения проблем возникает возможность изменить свое поведение, при поддержке группы и ее терапевта искать новые способы сосуществования с другими людьми.
Группы клинической психотерапии (лечебные группы)
В них ставятся более радикальные цели, чем в вышеописанных группах, главнейшая из которых – большее или меньшее изменение личности клиентов. Степень и характер изменений зависит от теоретической ориентации терапевта. Например, психоаналитически, психодинамически ориентированные психотерапевты стремятся к глубокой реконструкции личности. В клинической психотерапевтической группе работают как с осознанными, так и со скрытыми в подсознании проблемами участников. Любое значительное изменение личности требует времени, поэтому клинически ориентированные группы, в особенности амбулаторные, чаще всего длятся долго (от полугода до двух-трех лет). Участниками этих групп обычно бывают лица с тяжелыми эмоциональными проблемами, испытывающие глубокие невротические конфликты, психотические состояния, имеющие психосоматические расстройства, пограничные расстройства личности и т.п. Таким образом, группы клинической психотерапии ориентированы на более глубокие терапевтические инсайты, прозорливость, на лечение и устранение симптомов.
Обычно разделяют стационарные и амбулаторные клинические психотерапевтические группы.
Стационарные группы
Более подробно с применением групповой психотерапии в психиатрических клиниках, ее возможностями, формами и методами можно познакомиться в книгах I.D.Yalom (1983) и S.Vmogradov, I.D.Yalom (1989).
Амбулаторные группы
Нередко, особенно в условиях стационара, групповая психотерапия применяется вместе с другими методами лечения, чаще всего с индивидуальной психотерапией. Хотя большинство психотерапевтов стремятся быть единственными терапевтами своих клиентов (это вполне понятно, так как лишь тогда можно оценить результаты своей работы), однако в действительности помощь часто бывает комплексной. Индивидуальная и групповая психотерапия могут успешно дополнять друг друга, если выполняющие ее специалисты часто общаются между собой и согласовывают свои усилия, а также когда в индивидуальной психотерапии обсуждаются взаимоотношения клиента с другими людьми, что увеличивает созвучие между проблемами, обсуждаемыми индивидуально и в группе.
Однако следует обратить внимание и на опасности, которые скрыты в одновременном применении этих двух способов психотерапии. Если терапевт группы является одновременно и индивидуальным психотерапевтом некоторых участников группы, могут нарушиться межличностные отношения в группе из-за особого положения некоторых участников и возможности манипулирования терапевтом. И сам терапевт может несколько по-иному реагировать на участников, с которыми дополнительно встречается индивидуально. Как в индивидуальной, так и в групповой психотерапии могут возникнуть проблемы, когда теоретическая ориентация выполняющих ее специалистов значительно различается. Тогда клиент может быть поставлен в затруднительное положение, получая разное объяснение своих проблем. Кроме того, в такой "двойной психотерапии" у клиентов появляется возможность отбирать, что говорить индивидуальному психотерапевту, а что – группе. Важно помнить про эти замечания в случае сочетания групповой и индивидуальной психотерапии как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Разнообразие психотерапевтических групп по способам реализации целей отражено в таблице 1, подготовленной на основе предложенной M.F.Ettin (1992) классификации.
M.A.Lieberman (1990) противопоставляет группы самопомощи группам, руководимым профессионалами. Их участником может быть любой человек, страдающий той или иной болезнью или имеющий те или иные психологические проблемы.
В литературе описываются группы самопомощи больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, диабетом, раком, ревматоидным артритом, болезнями пищеварительного тракта, алкоголизмом, СПИДом, эпилепсией, нарушениями приема пищи, психическими болезнями, испытавших сексуальное или иное насилие, ушедших на пенсию, потерявших супруга или ребенка и т.д. В группах самопомощи участники чаще всего обмениваются жизненным опытом, историями своей жизни и, самое главное, стремятся проникнуться проблемами друг друга. Будучи товарищами по несчастью, участники просто говорят о себе, выслушивают друг друга, обмениваются советами. Все это создает атмосферу сочувствия и сопровождается стремлением сообща преодолевать возникающие трудности и проблемы. Особенно важно в группах самопомощи то, что одни и те же люди являются и помощниками, и получателями помощи. Помочь другому – значит помочь и самому себе. Например, анонимные алкоголики говорят, что от возврата к прежней жизни их удерживает именно помощь другим. Некоторые эксперты прогнозируют, что в ближайшем будущем группы самопомощи станут основным способом поддержки психического здоровья (L.E.Tyler, 1980; J.D.Prochaska, J.C.Norcross, 1982).
Группы поддержки во многом напоминают группы самопомощи, но в них участники меньше делятся личными переживаниями, а больше уделяют внимание организации общей деятельности. Это преимущественно вопросы социального характера. Потребность участников объединиться на основе сходства проблем используется для обмена информацией о том, как более эффективно организовать свою жизнь при наличии болезни, изоляции, эмоциональных травм, жизненных кризисов. Группами поддержки чаще всего руководят профессиональные психологи, психотерапевты или парапрофессионалы. В группах поддержки под руководством профессионалов обычно сочетаются психологическое просвещение и обмен эмоциональным опытом в жизни группы.
В группах психологического просвещения обычно говорят на конкретные темы. Это могут быть конкретные жизненные проблемы, болезни, значительные изменения в жизни, ситуационные кризисы или любые темы, предложенные самими участниками. В работе групп психологического просвещения широко используются упражнения, домашние задания и т.п.
Об ориентированных на групповой процесс и клинических психотерапевтических группах более подробно говорилось выше.
Таблица 1. Психотерапевтические группы
с точки зрения способов реализации их целей
(no M.F.Etim, 1992)
| Группы самопомощи | Группы поддержки | Группы психологического просвещения | Группы, ориентированные на процесс | Клинические психотерапевтические группы | |
|---|---|---|---|---|---|
| Цели | Контроль над собой и окружением
Помощь Нормализация жизни | Поддержка
Обмен информацией Приспособление к окружению Помощь | Обучение
Приспособление | Психосоциальные инсайты | Разрядка
Структурные/ характерологические изменения личности Поддержка |
| Возможные типы групп | Анонимные группы
Группы развития самосознания | Клубы
Группы какой-либо деятельности Дискуссионные группы | Тематические группы
Группы обсуждения симптомов Группы обсуждения проблем Семинары Группы изменения поведения | Тренинговые группы
Группы "встреч" Марафоны Группы психодрамы Учебные группы студентов | Смешанные психотерапевтические группы
Группы, ориентированные на устранение симптомов |
| Характер занятий | Формирование навыков
Упражнения Дискуссия | Дискуссия
Организация деятельности | Обучение
Упражнения Дискуссии Лекции Семинары | Свободная форма
Обсуждение непосредственно возникающих событий и процесса | Свободная форма
Обсуждение непосредственно возникающих тем Обсуждение повторяющихся или заранее предусмотренных проблем и их динамики |
| Ориентация | Контроль над симптомами/ привычками
Помощь | Помощь
Включение в социальную жизнь Изменение жизни | Понимание темы/проблемы
Преодоление кризисов, симптомов, диагнозов, жизненных обстоятельств | Групповая динамика
Взаимодействие "здесь и теперь" | Интрапсихическая, межличностная динамика |
| Механизмы | Исповедование
Социальный контроль Социальные связи | Социальная оценка
Социальная активизация Обмен социальной информацией | Социальное научение
Социальная приспособленность | Психосоциальное осознание | Психосоциальная трансформация |
| Руководство | Сами участники | Сами участники, парапрофессиональное или профессиональное | Профессиональный терапевт | Профессиональный терапевт как помощник | Профессиональный клинический психолог, психиатр или психотерапевт |
| Роль терапевта | Старший родственник
Лидер Приятель | Дядя/тетя
Ведущий дискуссии Эмоциональный лидер | Учитель
Эксперт Руководитель семинара Тренер | Помощник
Консультант | Психотерапевт |
| Продолжительность | Долгосрочные группы | По потребности | Краткосрочные
Ограниченные во времени По договоренности | Ограниченные во времени и интенсивные | Долгосрочные
По договоренности |
Хотя групповая психотерапия сформировалась в 40-х годах нашего столетия на основе теории психоанализа, в настоящее время практически все психотерапевтические школы – от ортодоксального психоанализа до современных экзистенциальных, гуманистических и трансперсональных теорий – создали свои модели групповой работы. Исследования показывают, что эффективность психотерапевтических групп на основе разных теоретических моделей мало отличается, если группы ведут квалифицированные профессионалы. С другой стороны, следует отметить, что группы различной теоретической ориентации распространены неодинаково. Несколько лет назад по инициативе основного издания по групповой психотерапии "International Journal of Group Psychoterapy" был произведен опрос членов Американской ассоциации групповой психотерапии (R.R.Dies, 1992), который показал, что в первую шестерку популярнейших моделей групповой психотерапии попадают психодинамическая/психоаналитическая групповая терапия, сформировавшаяся на основе теории W.Bion Тавистокская школа групповой психотерапии, межличностная групповая психотерапия, представленная I.D.Yalom, гештальттерапия, трансакционный анализ и когнитивно-поведенческая групповая психотерапия. Значительно менее распространены экзистенциально-гуманистические психотерапевтические группы, психодрама, групповой анализ, хотя последний занимает довольно прочные позиции в Европе и успешно расширяет сферу своего влияния.
На основе данных G.Corey (1990) в таблице 2 представлена характеристика основных моделей современной групповой психотерапии.
Таблица 2. Психотерапевтические группы на основе различных теорий личности
| Теоретическая ориентация | Цели группы | Роль и функции терапевта | Распределение ответственности между терапевтом и участниками | Используемые техники |
|---|---|---|---|---|
| Психоаналитические группы | Создаются условия, позволяющие участникам заново пережить ранний опыт жизни в первичной семье. Раскрываются чувства, связанные с прошлыми событиями и переносимые в настоящее поведение. Предоставляется помощь в осознании причин порочного психологического развития и поощряется коррегирующий эмоциональный опыт. | Посредничает взаимодействию участников группы, помогает создавать атмосферу приятия и толерантности. Остается анонимным, чтобы участники могли проецировать на него свои чувства Обращает внимание участников на их сопротивление и реакции переноса, интерпретирует смысл такого поведения. Помогает участникам вернуться к "незавершенным ситуациям прошлого" и завершить их. Определяет нормы и правила группы. | Терапевт: устраняется от прямого руководства группой и позволяет ей самой определять ход работы; интерпретирует поведение участников группы. Участники: представляют проблемы для обсуждения; постепенно принимают на себя ответственность за ход работы, спонтанно общаясь, интерпретируя поведение друг друга; постепенно становятся вспомогательными "психотерапевтами" друг для друга | Интерпретация, анализ сновидений, свободные ассоциации, анализ сопротивления и переноса. |
| Группы психодрамы | Освобождаются подавляемые чувства, предоставляется помощь участникам в нахождении новых, более эффективных способов поведения, новых возможностей решения конфликтов; побуждается переживание доминирующих сторон самости участников | Действует как помощник и режиссер, направляя ролевую игру; помогает создавать психодраму и обсуждать ее последствия. | Терапевт: применяет методы интенсификации чувств, воссоздания ситуаций прошлого, конфликтов; гарантирует, что протагонист психодрамы не будет оставлен в "подвешенном" состоянии и что участники смогут поделиться своим опытом. Участники: дают материал психодрамы в роли протагонистов, режиссируют свои психодрамы | Самопредставление и представление другого, беседа в роли другого и самого себя, монолог; обмен ролями; дополнения Эго; "зеркало"; проекции будущего; техники "сдваивания"; "репетиция жизни". |
| Экзистенциальные группы | Создаются условия для расширения самосознания и устранения препятствий в процессе совершенствования личности; участникам предоставляется помощь в раскрытии свободы выбора и умении пользоваться ею; побуждается принятие ответственности за свой выбор; предоставляется помощь в понимании своей жизни как "бытия а мире". | Является участником группы; создает партнерские отношения, раскрываясь и заботливо конфронтируя. | Терапевт: ориентирует группу на такие экзистентные темы, как свобода, ответственность, тревога вина; делится своими непосредственно возникающими чувствами. Участники: отвечают за выбор обсуждаемой темы, а вместе с тем и за направление группы. | Используются различные методы для раскрытия и понимания участниками способов "бытия в мире". |
| Группы, ориентированные на личность | Создают безопасную атмосферу, в которой участники могут изучать свои чувства, помогают участникам стать более открытыми новому опыту и быть более уверенными в себе и своих решениях; побуждают участников жить настоящим; развивают откровенность, искренность и спонтанность; дают возможность участникам "встретиться" с другими и преодолеть чувство отчуждения. | Помощник группе – находит препятствия общению и помогает устранять их, создает атмосферу доверия, помогает группе стать эффективной. Важнейшая задача – быть заботливым, уважительным и понимающим; поощряет экспериментирование и обеспечивает атмосферу терпимости в группе; делится чувствами и впечатлениями по отношению к происходящим в группе процессам и реагирует на других участников группы. | Терапевт: придает группе минимальную структуру и направление. Участники: им, как способным, доверяется найти осмысленное направление группы, которое может помочь добиваться конструктивных изменений. | Используется очень мало техник, особенно заранее подобранных и провоцирующих группу на "что-нибудь"; важнейшие техники – активное вслушивание, отражение чувств, объяснение, помощь. |
| Гештальтные группы | Дают возможность участникам обратить внимание на течение своего непосредственного опыта, побуждают опознать и принять ранее игнорируемые аспекты самости. | Побуждают интенсификацию опытов участников и чувствительность к реакциям тепа; помогают участникам идентифицировать и закончить "незавершенные ситуации прошлого", имеющие влияние на настоящее поведение. | Терапевт: отвечает за осознание и использование своих опытов "здесь и теперь" в контексте группы; придает структуру группе, применяя техники интенсификации чувств. Участники: обязаны быть активными и интерпретировать свое поведение. | Конфронтация, "пустой стул", игра диалогов, фантазирование, техника репетирования, анализ сновидений, техники регулируемого воображения и многие другие, предназначенные для осознания реакций чувств и тела. |
| Группы трансакционного анализа | Помогают участникам избавиться от "сценариев" и "игр" в своих отношениях; заново оценить свои прежние решения и принять новые, обоснованные более сознательным знанием. | Выполняют дидактическую роль; учат участников узнавать "игры", в которые они играют, стремясь избежать близости, состояния Ego, в котором они бывают во время конкретного межличностного взаимодействия, а также негативные стороны прежних решений. | Разделение ответственности по контракту; в нем перечисляется, что участник хочет изменить и что обсудить в группе. | Анализ "сценариев", моделирование семьи, ролевые игры, структурный анализ. |
| Группы поведенческой терапии | Помогают участникам избавиться от непригодного образа поведения и научиться более эффективному поведению; общие цели разукрупняются до очень конкретных целей. | Эксперт модификации поведения; обязан быть активным и директивным, действует как учитель или тренер; дает информацию и учит методам и навыкам самоизменения, чтобы участники могли практиковать их вне группы. | Терапевт: отвечает за активное обучение и реализацию предварительного плана работы группы. Участники: должны быть активными, применять в повседневной жизни то, чему научились. | Системная десенситизация, тренировка доверия, имплозивная терапия, аверсивные техники, метод оперантного обусловливания, техники самопомощи, подкрепление, моделирование, обратная связь. |
| Группы рационально-эмоциональной терапии | Помогают участникам оценить свое прежнее поведение и планировать изменения; учат их реалистичному и ответственному поведению. | Работают дидактично: объясняют, учат и переучивают; помогают участникам увидеть свое нелогичное мышление и строго бороться с ним, а также связь между неудачным поведением и иррациональным убеждением; учат менять мышление и поведение. | Как терапевт, так и участники ответственны за устранение поведения последних, поддержанное негодным мышлением. | Активно-директивное обучение; используется много техник терапии поведения – устранение условностей, ролевые игры, исследование поведения, домашние задания, тренировка уверенности. |